RICHIESTA DI RIMBORSO
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________, nato/a a _____________________________, il _____/_____/______, matricola _________,
•	in qualità di responsabile (tel.__________________) dell’Associazione Studentesca denominata________________________
•	in qualità di responsabile (tel.________________) del Gruppo di studenti riconosciuto dal Politecnico di Bari __________________________________________________
Codice Fiscale/ Partita IVA ____________________________________________________
Numero di C/C______________________________________________________________

CHIEDE
•	il rimborso delle seguenti fatture/scontrini fiscali,
relativi all’iniziativa denominata _______________________________________________________________ 

RIEPILOGO
Somma anticipo erogata: _____________________________________________________
Somma anticipo spesa: ______________________________________________________
Somma anticipo restituita: __________________________________________________
Somma rimborso: ___________________________________________________________
Totale speso: _____________________________________________________________

Si allega 
a)	eventuale ricevuta dell’avvenuta restituzione dell’anticipo 
b)	relazione dell’attività svolta.

____________________________                          _________________________________
(Luogo e Data)						(Nome e Cognome)

	

N. e Data Fattura/
Scontrino fiscale	Ditta e causale della spesa/Relatore/Prestatore d’opera	Importo	Spese autorizzate 
(a cura dell’ufficio)	Tipologia di spesa
(a cura dell’ufficio)